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欧文亚隆《短期团体心理治疗》:「此时此地」的理论基础与两大阶

发布时间:2020-07-18作者: 阅读:(867)

带领团体的策略与技巧:此时此地

在第二章中我已讨论过「此时此地」应用于传统门诊病人团体治疗的某些基本原则。本章将对住院病人团体治疗的带领者如何有效运用「此时此地」治疗原则加以讨论。

首先,回想到心理治疗中的「此时此地」,其意指将焦点放在当下治疗过程中所发生的事件上—亦即放在治疗室中的此时(at the present time)、此地(here)所发生的事件上。焦点放在「此时此地」意指不强调(de-emphasize)对个案过去生活史或目前的生活处境加以考虑。请注意!我使用的字是「不强调」。以「此时此地」为焦点并不表示个案过去的生活史或目前的生活情境不相关或不重要。事实上,每个个体都相当程度受其个人生涯或历练的种种事件所塑造;每个人都必须生活于外在世界中;显然,有效的治疗应该协助个案更顺利地适应其真实生活情境。重要的是,团体治疗如果只是把重点放在过去,或是着眼于外在生活问题,那幺团体将无法有效协助个案。如将注意力集中于「此时此地」则可以将团体治疗的效益发挥得淋漓尽致;「此时此地」可说是小型团体治疗的能量源头。

「此时此地」的理论基础催化人际学习

为何如此强调「此时此地」呢?以此为焦点对治疗能如何贡献呢?要回覆上述疑问,首先我必须提出两个基本假设,而这些假设很少有临床家会不同意。第一个假设是精神病理(psychopathology)在某种程度上或甚至是相当程度上是以人际问题为基础的。虽然个案来寻求治疗时所呈现的症状有各种不同型态,治疗师可做此假设—所有症状学中都含有人际互动的成分。这也是精神病理学中人际理论的核心假设,它同时导出一个推论—即治疗师所要治疗的并非外显症状,而是隐含其中的人际病理现象。

第二个假设是个案的人际病理现象可以概括地在小型团体治疗中重现。不论个案的人际困境为何—是傲慢、攻击、依赖、贪婪、自恋或任何个体与他人间在彼此建立关联时所出现的种种不良适应方式—都会在团体治疗中的行为上显现出来。如是,团体为个案人际行为的「生体切片」(biopsy),是团体中每位个案的一个社会缩影。(social microcosm)。

果真有如是的两个假设,那幺强调此时此地的理论基础就显而易见了。要获悉个案精神病理的本质,治疗者毋须由个案的详细病史来衡量个案的病理状态,一切治疗师真正需要获得并藉此评估个案人际困境的资讯,都可以在团体的过程中获得。在团体治疗过程中,个案重新展现其不良人际适应型态。尤有甚者,团体中个案的行为会让许多观察者提供略不相同的观点。因此,有相当丰富的资讯蕴藏其中等待治疗师去发掘,并使其对个案能有所裨益。经由协助个案明了其在别人眼中的模样,并使个案了解其和团体中他人关联时所出现的不适应行为,治疗师可藉此大致让个案明了他在他们的社会世界中到底出了什幺差错。

以此时此地为焦点不仅可提供每位个案非常宝贵的资讯来源,它同时也是个案实验其新行为型态的安全场所。造成个案行为僵硬固着的诸般缘由之一是其执拗的、带有灾难性的幻想:亦即,他们以为如果出现不同行为举止就会有某些极不愉快的事情发生。例如:一个阿谀奉承、被动性强的人可能隐藏着一种幻想,认为如果他的行动更果断(譬如:与人意见相左、打断别人话语、要求给自己多一点时间或表达愤怒),他将会嚐到极不愉快的后果(如被拒绝、大肆攻击报复、愚弄)。如果真要产生改变,必须破除掉这些灾难性的幻想。但是破除这些必得基于经验;那些灾难性的幻想并非基于理性,因此不是任何理智上的洞识即可加以消除。

有效的治疗机制包括让个案尝试这些可怕的行为模式,继而发现他们灾难性的幻想并不会真的实现。如果个案在第一次表现出有主见的行为时,发现被他人接纳、受到更多的尊敬和喜爱,而不是愤怒与排斥时,将是相当具有治疗威力的一刻。

但是在寻常的社交处境中要尝试新的行为是极困难的,要冒很大的风险:宝贵的人际关係可能破裂;所依赖的人也许就此离去;无法确信能自他人得到诚实的、「不玩游戏」的回应。团体治疗的此时此地则是实验新行为绝对安全的场所。团体中的关係是真实的,但同时并不是「为真实而真实」;其他团体成员在此刻对个案非常重要,但是在个案的未来生活中他们不会扮演任何重要角色。更甚者,团体治疗的一项基本法则—不论如何,团体成员会不断地保持联繫。而治疗师的存在更进一步降低所冒的风险;可保证个案会有一支持力量存在,他会监测其行为改变后所带来的种种回应。

团体治疗中的成功很快地可类化到「团体外」的行为上。团体治疗师一般假定此类学习的递转是自动产生的:个案在团体中尝试其新行为成功后,便可逐渐在别的地方产生类化的行为转变。有些个案无法完成这类转移改变,此时,治疗师要投注更多心力在让个案将团体中所学事物转移到团体外生活的过程上。

催化其他的疗效因子

焦点放在「此时此地」不仅可催化人际学习,同时也是可提供团体治疗中其他疗效因子充分达成效果的一条康庄大道。

凝聚力(Cohesiveness)

如果要在小型团体治疗中发展出凝聚力,要先符合两项準则:

    成员必须体验到团体活动对其内在有所裨益。成员必须体验到团体责任与个人息息相关,并视团体为朝向完成该职责的有效动能。

以此时此地为焦点正好可满足这些準则。一个以互动为运作基础的团体毫无疑问是生气蓬勃的,其内在职责是激励性的;成员能深深投入团体过程中:大部分的人都能介入一个互动中,任何时刻没有人会远离舞台中央。尤有甚者,如果治疗师能为个案做好参加团体的準备工夫,那幺以此时此地为焦点的关联性也就更显而易见了。主要的假设并不难理解:即个案有明显重大的人际问题,而这些问题可以就个案在团体中的行为加以检视并予以了解及矫正。即使有人辩称他到医院来是源自其他与生物或社会层面较相关的原因(诸如幻觉、忧郁或失业),但是个案通常可以理解除了这些主要问题外,仍有许多人际关係层面的问题人们愿意去改善,因此利用团体以达最佳效果是有道理的—也就是说,去矫正适应不良的人际行为。

「彼时彼地」的团体就无法满足这些準则。以这种方式引导的团体鲜少能发展足够的凝聚力。通常「彼时彼地」型式是以个案在团体外发生导致个案住院的问题为焦点。团体试图「解决问题」—一种通常不会成功的尝试,因为将资料呈现给团体的是一位士气消沉、带有偏见的观察者。时间也不允许我们对二或三位以上成员的问题做深入探讨。因此许多成员会觉得无趣而无法投入。最后,这类团体就会被大多数成员视为事不关己而导致失败。

凝聚力对住院团体情境而言具有另一额外收穫。在小型团体治疗过程中,个案感受到彼此间的接纳与支持后,成员在随后的相处时间里,就会持续以一种支持的态度与他人相互关联。因此,他们就会觉得较不孤立,彼此间获得更多协助,也就更乐于参加病房中其他的治疗活动。

利他性( Altruism )

成员因为能在团体治疗中协助他人而使自身得到帮助,有许许多多方式可让成员彼此间相互协助。在彼时彼地的团体中,他们可彼此间相互支持且偶尔可提供烦恼难解问题的解决之道。而以此时此地为焦点,则可提供个案更多机会,让彼此间相互协助:特别是他们可相互提供自我在人际互动中所呈现的珍贵回馈。回馈正是互动过程中的核心部分,稍后我将简短讨论治疗师对回馈的贡献。

存在因子(Existential Factors)

以此时此地为焦点对帮助每位成员确认个人责任方面特别有效。小型团体治疗最可贵的地方在于每位成员都是「有缘同在」(born together)。每个进入团体的人和他人之间都没有生活史上的连结或行为型态上的牵连,每个人因此可在团体中刻画出他自己的人际空间。熟练的治疗师可协助个案了解:他要为自己所塑造的那个特别位置(niche)负责,并且为别人将如何看待、对待他负责。团体中对个案所发生的任何事都是个案自己行为的结果。

治疗师试着透过一个明确划分的学习顺序来带领个案:

    别人如何看我?(回馈的过程).我的行为使别人产生什幺感觉?那个行为是如何影响别人对我的看法以及对我的印象?最后,这所有步骤如何蕴育成我的自我价值?

要注意所有这些步骤均可在个案的行为中找到根源。此种学习顺序很能帮助个案了解到,他们应该对别人对他的反应以及出现的行为负起个人责任,同时也对自己的自尊、自重负责。

「此时此地」的两大阶段

以此时此地为焦点如要呈现出效果,必得包含两个阶段—两个共生结—两者缺一不可。首先是经验阶段(experiencingstep),团体成员必须活在此时此地中:他们必须将注意力焦点放在团体其他成员、治疗师以及团体整个的感受上。但是如果没有第二个了解阶段(understanding step),则虽然以此时此地为焦点是激励人心且令人兴奋,却不具治疗作用。在此阶段中,团体必得从此时此地「经验到的东西中」获取意义。团体必须检视它自己,它必须研究它自身的各种交流互动过程,它必须能自我省察并对刚刚发生在团体中的事加以检视。因此,运用此时此地使其产生治疗作用必须是二元性的(dualistic):团体本身先要去体验此时此地的经验,然后複製回它本身。也就是说,它是一种自我反思环(self-reflective loop)的运作,以检视刚才所发生的事。

此时此地的二元性对于治疗师的技巧有重大含意:在经验阶段必须要有一套技巧,而在「自我反思」阶段则需另一套。在第一阶段,治疗师必须知道如何使团体动起来,如何将团体导入此时此地的经验过程。在第二阶段,治疗师必须知道催化自我反思的技巧。通常我们称第二阶段的技巧为「解说、澄清、阐释或过程评论」(explanation, clarification ,interpretation ,or processcommentary)。﹝过程(process)这个字在心理治疗中有很多不同使用方式。此处我将它用在以此时此地为焦点的第二阶段称呼上。过程必须与内容(content)加以区别。当个体在互动时,其互动内容是不言自明的:它包含参与者彼此间所交换的明白话语。而当我们问到互动过程时,我们问的是:这些交谈的内容究竟告诉我们有关这些参与互动的人们,其关係本质(nature of therelationship)的什幺?因此,「过程」永远是有关「关係」的一种陈述。﹞在第二阶段中,治疗师的职责毫无疑问的是要去澄清或阐明有关过程的某些观点—即团体成员间关係的某些观点。

综观本书,我所描述的是无数个以此时此地为焦点进行治疗的例子。事实上,每一次治疗师的处遇或评论,我所描述的都是一种以此时此地为焦点的处遇方式。没有任何一个我所提出有关治疗师的评论是以团体外的、非此时此地的材料为焦点。在第五章中,我将描述一种明确引导成员进入以此时此地为取径的团体治疗模式。此处,只简短提及基本的治疗策略。

第一阶段:促成「此时此地」(Activating the Here-and-Now)

我对于引导团体进入此时此地所能给治疗师最重要的忠告是:就此时此地进行「思考」。换言之,当团体进入任何讨论时,治疗师必须默默深思:「我要如何将它导向此时此地?」治疗师必须像牧羊人般持续不断地避免羊群误入歧途—误入「外面」的题材、讨论过去的生活事件,或是抽象的理智讨论。治疗师必须协助成员彼此以人相待、彼此相对视、彼此称呼名字。你的职责是把团体外的导向团体内、把抽象的转为具体特定的、把非属个人的转为与个人相关的(to channel outside to inside , abstractto specific , impersonal to personal)。如此,当某位成员开始以抽象的方式抱怨(譬如:「我希望能更自我肯定」或者「我太容易觉得被恫吓」),你必须想个法子将那些抽象的话转为有特定意义的话,并且是和团体中某位成员有关的某些事情上。例如:你可以说:「请你看看今天在这个房间里有谁让你吓着了?」又或者有成员提及孤单或被孤立,你也可用类比方式将个案引导至「此时此地」来,譬如询问:「你曾在这个团体中如何划地自限?你想和谁较接近?你觉得你比较不想和谁接近?」等诸如此类。同样的策略可运作在所有关于人际方面的抱怨。

第二阶段:过程的阐明(Illumination of Process)

如果团体成员只是「经验」到此时此地—也就是说仅止于进入彼此间的情感表达—他们会把团体看成是带有张力、兴奋、充满力量,但真正能学习并运用到其他情境的却非常有限。实质的研究证据显示,成员要由团体经验到实质的好处,必得要有某些认知架构让他们从此时此地经验中获取意义。特定意识形态学派所赖以引用的解说方式(亦即:精神分析、人际或沟通分析或完形治疗等)是比用一些事实加以解说的方式来得不重要。

在上一章中曾举出许多阐明过程的例子。譬如以马特和露丝之间的意外例子来考量。治疗师藉由敦促个案相互表达及释出对彼此的感受,而达到促成「此时此地」的状态。露丝拒绝和马特谈话,只有在治疗师的大力鼓励下她才愿意在团体中向他吐露她的感受。她说他已将马特「除名」了,而且不愿与马特再有任何互动。马特则提到他对露丝如此对待他后所产生的伤害和愤怒。

揭露这些感受是「此时此地」的第一阶段。在阐明过程的第二阶段中,治疗师协助露丝看看她的不宽恕,以及把别人「除名」的作为,然后鼓励她去检视该行为的后果。她学习到马特及其他成员因怕被个案拒绝而常不喜欢与个案交往。结果,由于她好批判他人的个性,使她得不到她想从别人身上得到的支持和关爱。另一方面,治疗师协助马特看看他行为的后果,特别是他的盛怒是如何使别人受到惊吓而想避开他。

或者,看看彼得和爱伦的例子:「此时此地」的经验包括彼得(受治疗师鼓励后)在会谈中说了一件负面的事情。他稍微批评到爱伦在团体中佔了太多时间。爱伦被他批评后感到难过,而爱伦的这种反应结果使得彼得深感内疚。剩下来的工作就是阐明过程。治疗师同时帮助爱伦与彼得检视他们的行为。爱伦看到她会出现极端反应的一些原因—她需要所有人爱她、她害怕自己的贪求欲望,以及无能为自己向别人要点什幺等等。彼得也同样考虑到某些他为何无法自我肯定的缘由,并且逐渐探索到他常出现一些灾难性幻想的非理性本质。

促成此时此地与阐明过程这两者是彼此共生的:要使此时此地团体具有治疗作用,这两者必须共存。在这两个阶段之间存在着一种微妙的平衡;依照团体需要,治疗师可强调任何一方。例如:在一个包括工程师在内的门诊病人团体中,其所使用的都是高度理智化的防卫机制,治疗师必须更集中于协助团体去经验此时此地—彼此相互表达感受、彼此给予回馈、彼此关心对方。而如果团体中表达出太多的情绪时,治疗师会「缓和」一下团体,藉由强调阐明过程的这一阶段,来避免成员情绪过于高亢而沖昏了头。例如:在第三章中,我提到治疗师如何在住院病人团体中藉由下面的说明立即进入阐明过程(的阶段)以便减少冲突:「现在我们稍微停个几分钟,退几步回来看看我们是否能够了解刚刚玛莉和约翰之间发生的一些事。」

书籍介绍

本文摘录自《短期团体心理治疗:此时此地与人际互动的应用》,心灵工坊出版

*透过以上连结购书,《关键评论网》由此所得将全数捐赠儿福联盟。

作者:欧文・亚隆(Irvin D. Yalom)
译者:陈登义

存在主义心理治疗大师欧文・亚隆
影响深远的短期团体治疗实务之作

「形成议题」这个简单的动作并非真的那幺简单;它让病人不得不面对埋藏于焦虑深处的各种课题,深达他最根本的存在基础。──欧文・亚隆

1960年代末期,美国的精神医疗方式转向住院病人照顾,并以促使病患返回社会接受家庭照料、定期回诊追蹤为目标。然而当时的住院病人团体治疗方式不仅未跟上改变步伐,实际进行方式也令人莫衷一是。欧文・亚隆在实地观察研究后,结合他对人际学习理论与存在主义的关注,提出了对心理界影响深远的治疗主张。

本书将带领读者深入当时精神科急性病房问题,一探庞大医疗体系中工作者间的互动张力,以及病人住院期短、病理型态广的带领难题,提供具体有效的团体治疗修正方案、人际互动技巧,以及高、低功能团体的工作模式。

「团体即是社会的缩影」,亚隆认为治疗师若能打破过往从旁观察、不予干涉的带领模式,善用「自我揭露」、引导病人找出「此时此地」能一次性处理的人际议题,甚至善用所有不可预期的、破坏性的、难以解决的团体事件作为「人际互动磨坊的穀料」,必能带给病人有用的人际互动经验、帮助他们找到解决问题的动力,有效协助他们融入出院后的广大社会。

本书特色

提出短期团体心理治疗的策略与方法,以及高、低功能团体的带领模式。融合存在主义与人本思想的理念,将方法与案例故事交错,深具启发。根据急性病房医疗实务,提出「此时此地」的重要性,以及与病人互动的各种人际技巧。欧文亚隆《短期团体心理治疗》:「此时此地」的理论基础与两大阶Photo Credit: 心灵工坊出版

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